sa. (miejscowość, data) |
(pieczątka firmy
lub imię i nazwisko wnioskodawcy)
Starosta Pułtuski
UI. Marii Skłodowskiej — Curie 11
06-100 Pułtusk
WNIOSEK
o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie
Na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na
środowisko(Dz.U. z 2018 r. poz. 2081, z późn zm.) wnoszę o udostępnienie następujących informacji
o środowisku i jego ochronie:
Proszę o udostępnienie tych informacji w następującej formie:
Załączniki: ,
1. Dowód wniesionej opłaty, ustalonej przez organ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Srodowiska
z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnienie informacji
o środowisku (Dz. U. z 2010 r. Nr 215 poz. 1415, z późn. zm.),
2. Pełnomocnictwo w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa
— w przypadku ustanowienia pełnomocnika wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej
w wysokości.
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej zamieszczonej na drugiej stronie wniosku.
(data, podpis Wnioskodawcy )
Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numer telefonu wyłącznie w celu
sprawnego kontaktu przy załatwieniu przedmiotowej sprawy, której dotyczy wniosek.
(data, podpis Wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:
1) administratorem Państwa danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Pułtusku, adres: ul. Marii
Skłodowskiej-Curie 11, 06-100 Pułtusk,
2) administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować
w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej: :
iod(Qdpowiatpultuski.pl; o
3). administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, tj. w celu
wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, co wynika z ustawy z dnia 5 czerwca
1998 r. o samorządzie powiatowym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego;
4) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa,
a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę w związku z realizacją usług na rzecz
administratora (np. kancelarią prawną, dostawcą oprogramowania, zewnętrznym audytorem,
zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);
5) administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji
międzynarodowej;
6) mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.
Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:
1) Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. z ustawy
z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz z Rozporządzenia Prezesa
Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 1999 r.;
2) przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia
przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
3) w przypadku realizacji zadań ustawowych podanie danych jest obligatoryjne, w pozostałych przypadkach
podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie odmowa
załatwienia sprawy przez administratora;
4) administrator nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o Państwa dane osobowe.
