.......................………………...........
(miejscowość, dnia)
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
Ja niżej podpisany/a*........................................................................................................,
zamieszkały/a* w ............................................................................................................,
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie
i rozpowszechnianie przez Szkołę Podstawową nr 1 im. Mikołaja Kopernika w Mińsku
Mazowieckim wizerunku mojego niepełnoletniego syna/córki*:
.......................................................................................................................
(imię i nazwisko niepełnoletniego syna/córki)
Celem wykorzystania wizerunku dziecka jest realizacja przez szkołę działań informacyjnych
i promujących.
Niniejsza zgoda:
• nie jest ograniczona ani czasowo ani terytorialnie;
• może być wycofana w każdym momencie poprzez kontakt z Administratorem Danych:
Szkoła Podstawowa nr 1 im. Mikołaja Kopernika w Mińsku Mazowieckim,
reprezentowana przez dyrektora Tomasza Ciechańskiego, z siedzibą w Mińsku
Mazowieckim przy ul. Kopernika 9, tel.: 25 758-21-22, e-mail sp1minskmaz@op.pl
• obejmuje wszelkie formy publikacji;
• dotyczy umieszczania wizerunku: na stronie internetowej szkoły, na tablicach
znajdujących się w szkole, w gazetce szkolnej, w prasie, kronice szkolnej oraz na
ekranie znajdującym się w budynku szkoły,
• dotyczy wykorzystywania wizerunku w materiałach lub w związku z wydarzeniami
określonymi powyżej,
• istnieje możliwość wniesienia skargi do Prezesa PUODO w przypadku
nieprawidłowości.
Wizerunek, o którym tu mowa może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego
przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu
końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. Zrzekam
się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również o wynagrodzenie (istniejących
i przyszłych) względem ww. podmiotu, z tytułu wykorzystania wizerunku mojego
niepełnoletniego syna/córki*, na potrzeby wskazane w oświadczeniu. Oświadczam,
że niniejsze oświadczenie składam w imieniu mojego niepełnoletniego syna/córki*.
*Niepotrzebne skreślić
...……………………........................................................
(data i czytelny podpis rodzica opiekuna prawnego)