- Szkoła jest nasza
- Szkoła jest nasza #838
Szkoła jest nasza #838
Instytucja: |
|
Monitoring: |
|
Liczba listów: |
2 |
Liczba spamu: |
0 |
Status pierwszego wniosku: |
Otwarte |
Status ostatniego wniosku: |
|
Otrzymano potwierdzenie: |
|
Otrzymano odpowiedź: |
|
Poddany kwarantannie: |
Znormalizowana odpowiedź
Treść
-
dot. Wniosku o informację przez SZKOŁA PODSTAWOWA NR 8 IM.KPT Ż.W. KONSTANTEGO MACIEJEWICZA
Ocena LLM: A) email jest odpowiedzią z SZKOŁA PODSTAWOWA NR 8 IM.KPT Ż.W. KONSTANTEGO MACIEJEWICZA i zawiera odpowiedzi na pytania z wniosku o informację publiczną.Załączniki
- Informacja.docx
- DOC120824-12082024092401.pdf
OCENIANIE
1. Czy korzystają Państwo z dziennika elektronicznego? Tak/Nie
1 a. Jeśli tak, to z jakiego?
- Librus
- Vulcan
- inne (jakie?)
2. Czy sposób oceniania wewnątrzszkolnego, ustalony w statucie w Państwa placówce przewiduje stosowanie średniej ważonej? Tak/Nie
3. Czy do konkretnych ocen bieżących przypisuje się wagi? Tak/Nie
3 a. Jeśli tak, to jakie kategorie wag (np. sprawdzian, odpowiedź ustna, praca domowa, itp.) funkcjonują w Państwa szkole oraz jakie przypisano do nich wagi?
Wg statutu wagi ustalone są przedmiotowych systemach oceniania
4. Czy w Państwa placówce oceny śródroczne/końcowe ustala się na podstawie lub z uwzględnieniem średniej arytmetycznej z ocen bieżących? Tak/Nie
5. Czy w klasach I-III (dot. szkół podstawowych) w Państwa placówce ocenami bieżącymi (w codziennej praktyce dydaktyczno-diagnostycznej) są oceny wyrażone cyfrą (od 1 do 6)? Tak/Nie/Nie dotyczy
6. Czy zgodnie z przyjętym wewnątrzszkolnym ocenianiem umocowanym w statucie szkoły przewiduje się ocenę niedostateczną:
- za określoną liczbę tzw. "nieprzygotowań" do lekcji? Tak/Nie
- za brak pracy domowej? Tak/Nie
- za nieobecność na sprawdzianie/kartkówce? Tak/Nie
7. Czy zgodnie z przyjętym wewnątrzszkolnym ocenianiem, umocowanym w statucie szkoły, przewiduje się określony czas (w tygodniach/dniach) w jakim osoba ucząca się może poprawić daną ocenę bieżącą? Tak/Nie
8. W jaki sposób statut szkolny definiuje wymagania edukacyjne na ocenę celującą? Proszę o zacytowanie treści odpowiedniego artykułu/paragrafu.
Stopień celujący otrzymuje uczeń, który w szczególności opanował treści wynikające z programu nauczania na poziomie wykraczającym, osiąga wynik z prac pisemnych na poziomie przekraczającym 95% sumy wszystkich punktów. Samodzielnie lub we współpracy realizuje projekty edukacyjne w sposób twórczy i potrafi zaprezentować go przed większym zespołem, wykonuje zadania problemowe, samodzielnie rozwija własne uzdolnienia, korzysta z nowości technologii informacyjnej, potrafi kojarzyć i łączyć wiadomości z różnych dziedzin wiedzy, korzysta z wielu sposobów pracy, osiąga sukcesy (I-III miejsce) w konkursach przedmiotowych na szczeblu szkoły i międzyszkolnym, reprezentuje szkołę w konkursach, turniejach, przeglądach przedmiotowych i zawodach sportowych na szczeblu co najmniej powiatu i podejmuje zadania dodatkowe.
ZASADY W SZKOLE I OCENIANIE ZACHOWANIA
9. Czy ocenianie zachowania w Państwa placówce oparte jest o system punktowej oceny? Tak/Nie
10. Czy w Państwa placówce obowiązuje zakaz farbowania włosów przez osoby uczące się? Tak/Nie
10 a. Jeśli tak, to czy jest on uregulowany w statucie? Tak/Nie/Nie dotyczy
11. Czy w Państwa placówce obowiązuje zakaz malowania paznokci przez osoby uczące się (lub istnieją regulacje dotyczące koloru paznokci)? Tak/Nie
11 a. Jeśli tak, to czy jest on uregulowany w statucie? Tak/Nie/Nie dotyczy
12. Czy w Państwa placówce obowiązuje zakaz makijażu przez osoby uczące się? Tak/Nie
12 a. Jeśli tak, to czy jest on uregulowany w statucie? Tak/Nie/Nie dotyczy
13. Czy w Państwa placówce obowiązuje zakaz noszenia biżuterii przez osoby uczące się? Tak/Nie
13 a. Jeśli tak, to czy jest on uregulowany w statucie? Tak/Nie/Nie dotyczy
14. Jakie konsekwencje przewiduje się wobec osób nieprzestrzegających zasad (wymienionych w punktach 10-13):
- punkty ujemne z zachowania
- upomnienie nauczyciela/nauczycielki
- upomnienie dyrektora/dyrektorki
- nagana
- nie regulujemy kwestii dot. farbowania włosów, malowania paznokci, noszenia biżuterii lub/i makijażu przez osoby uczące się w naszej szkole
- inne (jakie?)
15. Czy statut szkoły określa zasady ubierania się osób uczących się na terenie szkoły? Tak/Nie
16. Jeśli tak, proszę o przywołanie/zacytowanie tego zapisu ze statutu szkoły. Jeżeli nie, proszę o wpisanie „nie dotyczy”.
4) dbać o schludny wygląd zewnętrzny: a) podczas uroczystości szkolnych obowiązuje strój galowy: chłopcy – biała koszula, granatowe lub czarne spodnie oraz w klasach I-III kołnierzyk marynarski – granatowy z białymi paskami, dziewczęta – biała bluzka, granatowa lub czarna spódnica (ewentualnie spodnie) oraz w klasach I-III kołnierzyk marynarski – granatowy z białymi paskami, b) strój i wygląd codzienny ucznia powinien być schludny, skromny, stosowny do miejsca publicznego, jakim jest szkoła, c) w szkole nie jest dozwolony makijaż, farbowanie włosów, długie lub malowane paznokcie, zabrania się również noszenia długich kolczyków, łańcuszków lub wisiorków zagrażających bezpieczeństwu, a także kolczyków w nosie, na ustach itp. d) na zajęciach wychowania fizycznego obowiązują: koszulka, spodenki sportowe lub dres oraz zmienne obuwie (nie to, w którym uczeń przychodzi do szkoły), e) w dni wyznaczone (np. dyskoteki, zabawy, Dzień Wiosny, Dzień Dziecka, itp.) można ubierać się stosownie do rodzaju imprezy,
17. Czy w szkole obowiązują mundurki? Tak/Nie
17 a. Jeśli tak czy osoby uczące się kupują mundurek na własny koszt? Tak/Nie
17 b. Jaki jest koszt zakupu mundurka?
18. W jaki sposób uregulowano warunki korzystania z telefonów w szkole? Proszę o zacytowanie odpowiedniego fragmentu ze statutu szkoły.
Uczniowie przynoszą do szkoły telefony komórkowe i inny sprzęt elektroniczny na własną odpowiedzialność. 2. Szkoła nie ponosi odpowiedzialności za zniszczenie, zagubienie czy kradzież sprzętu. 3. Uczeń ma prawo korzystać na terenie szkoły z telefonu komórkowego i innych urządzeń elektronicznych, a w szczególności: odtwarzaczy CD, mp3, dyktafonów, aparatów cyfrowych, kamer, laptopów, tabletów, wyłącznie z zachowaniem poniższych zasad: 1) podczas zajęć korzystanie z urządzeń elektronicznych odbywa się w celach dydaktycznych na prośbę nauczyciela i zgodnie z jego instrukcjami, 2) uczeń przed zajęciami zobowiązany jest do wyłączenia i schowania telefonu komórkowego i innego sprzętu elektronicznego (dotyczy to również słuchawek) w miejscu, które nie będzie kusić ucznia do wyjęcia go i sprawdzenia np. czasu, 3) nie wolno filmować i fotografować nauczycieli, innych pracowników szkoły oraz uczniów bez ich wiedzy i pisemnej zgody, 4) utrwalanie przebiegu lekcji lub dokonywanie kopii własnej pracy pisemnej własnym urządzeniem elektronicznym odbywa się za zgodą nauczyciela i w jego obecności, 5) ma prawo korzystać z telefonu komórkowego i innego sprzętu elektronicznego podczas przerw w zajęciach, przed zajęciami edukacyjnymi i po nich z zastrzeżeniem ust. 3 pkt 3), 6) nie wolno ładować telefonów komórkowych i sprzętu elektronicznego na terenie szkoły, 45 7) nie wolno używać do urządzeń elektronicznych głośników zwiększających hałas w trakcie przerw pomiędzy lekcjami.
19. Czy statut szkoły przewiduje rekwirowanie telefonu uczniowi/uczennicy, w przypadku gdy uczeń/uczennica używa telefonu niezgodnie z przyjętymi warunkami? Tak/Nie
20. Jeżeli tak, to w jaki sposób (gdzie) przechowywane są zarekwirowane telefony?
Jeżeli nie, proszę o wpisanie “nie dotyczy”
21. Jeżeli tak, kto może odebrać zarekwirowany telefon?
- rodzic/opiekun prawny
- uczeń/uczennica
- nie dotyczy
22. Czy uczniowie pełnoletni mogą samodzielnie usprawiedliwiać nieobecności lub/i zwalniać się z lekcji? Tak/Nie/Nie dotyczy
BEZPIECZEŃSTWO
23. Czy uczniowie pełnoletni mają możliwość opuszczenia budynku szkoły w trakcie zajęć/przerw lekcyjnych? Tak/Nie Nie dotyczy
24. Czy Państwa Szkoła zbiera od rodziców/opiekunów prawnych zgody na:
- wezwanie karetki pogotowia? Tak/Nie
- udzielenie dziecku pierwszej pomocy przedmedycznej? Tak/Nie
25. Czy drzwi ewakuacyjne w szkole są:
- zamknięte na klucz
- otwarte
26. Czy drzwi wejściowe do szkoły są na czas lekcji:
- zamykane na klucz i otwierane (w razie potrzeby) przez osobę dozorującą,
- otwarte
27. Czy szkoła prowadzi szczególny nadzór nad pomieszczeniami szkoły lub terenem wokół szkoły w postaci monitoringu? Tak/Nie
27 a. Jeżeli tak, jakie punkty/pomieszczenia objęte są monitoringiem (można wybrać kilka):
- korytarze (Tak/Nie)
- wnętrze szatni (Tak/Nie)
- teren wokół szkoły (Tak/Nie)
- inne (proszę wpisać jakie):
- nie dotyczy
ORGANY SZKOŁY
28. Czy w Państwa Placówce powołano Radę Szkoły? Tak/Nie
29. Czy w Państwa placówce powołano Radę Rodziców? Tak/Nie
30. Czy w Państwa Placówce zbierane są składki na działalność Rady Rodziców? Tak/Nie/Nie dotyczy, jesteśmy placówką w której nie tworzy się Rady Rodziców
31. Czy rodzice/opiekunowie prawni uczniów i uczennic podpisują deklarację wpłaty określonej kwoty środków na konto Rady Rodziców? Tak/Nie//Nie dotyczy, jesteśmy placówką w której nie tworzy się Rady Rodziców
32. Czy Rada Rodziców na początku danego roku szkolnego informuje społeczność szkolną o sugerowanej wysokości składki na jej działalność? Tak/Nie//Nie dotyczy, jesteśmy placówką w której nie tworzy się Rady Rodziców
33. Czy Rada Rodziców gromadzi zbierane środki na:
- indywidualnym koncie jednego z rodziców
- własnym koncie Rady
- rachunku/subkoncie utworzonym na koncie placówki
- nie dotyczy, jesteśmy placówką w której nie tworzy się Rady Rodziców
34. Czy Rada Rodziców publikuje/przedstawia społeczności szkolnej roczne sprawozdania finansowe wydatków? Tak/Nie//Nie dotyczy, jesteśmy placówką w której nie tworzy się Rady Rodziców.
34 a. Jeżeli tak, proszę o przesłanie/załączenie ostatniego sprawozdania finansowego Rady Rodziców Państwa placówki.
34 b. Jeżeli tak, czy sprawozdanie finansowe wydatków Rady Rodziców jest publikowane na stronie internetowej szkoły lub w BIP szkoły? Tak/Nie /Nie dotyczy, jesteśmy placówką w której nie tworzy się Rady Rodziców.
35. Proszę podać przykładowe wydatki, finansowane w roku szkolnym 2023/24 przez Radę Rodziców. Organizacja Dnia Dziecka, Nagrody dla uczniów
36. Proszę o podanie daty uchwalenia obowiązującego regulaminu Rady Rodziców.
20.09.2016 r.
37. Proszę o wpisanie “nie dotyczy” jeżeli w szkole nie tworzy się Rady Rodziców.
38. Proszę o podanie daty uchwalenia obowiązującego regulaminu Samorządu Uczniowskiego.
39. Czy w Szkole uregulowano, jakie warunki musi spełnić uczeń/uczennica, by móc kandydować do organów Samorządu Uczniowskiego? Tak/Nie
39 a. Jeżeli tak, to jakie to warunki?
40. Czy w głosowaniu w wyborach do organów Samorządu Uczniowskiego biorą udział nauczyciele i nauczycielki? Tak/Nie
41. Czy w latach 2021-2024 Samorząd Uczniowski przedstawiał Radzie Pedagogicznej oraz Dyrekcji Szkoły wnioski i opinie dot. spraw szkoły? Tak/Nie
41 a. Jeżeli tak, ile (w latach 2021-2024) wpłynęło wniosków Samorządu Uczniowskiego i w jakich sprawach. Jeżeli nie, proszę o wpisanie “nie dotyczy”.
41 b. Jeżeli tak, ile (w latach 2021-2024) wpłynęło opinii Samorządu Uczniowskiego i w jakich sprawach. Jeżeli nie, proszę o wpisanie “nie dotyczy”.
KADRY
42. Czy na dzień wpływu wniosku w Państwa placówce są obsadzone wszystkie etaty zgodnie z zapotrzebowaniem? Tak/Nie
43. Jeśli nie, jakich stanowisk dotyczą wakaty w Państwa placówce i ile ich jest?
Edukacja przedszkolna
44. Czy w szkole zatrudniony jest psycholog/psycholożka? Tak/Nie
44 a. Jeśli tak w jakim wymiarze godzinowym? 22/20
44 b. Jeśli tak, jakie posiada kwalifikacje w rozumieniu wykształcenia kierunkowego i ukończonych kursów. Studia magisterskie - psychologia
ADMINISTRACYJNE
45. Czy szkoła prowadzi BIP? Tak/Nie
46. Czy szkoła posiada skrzynkę ePUAP? Tak/Nie
47. Ile osób realizowało obowiązek szkolny w roku szkolnym 2023/24 w Państwa placówce? 340
48. Ile osób uczęszczało, w roku szkolnym 2023/24, na lekcje religii? 237
49. Ile osób uczęszczało, w roku szkolnym 2023/24, na lekcje etyki? 12
50. Ile osób uczęszczało, w roku szkolnym 2023/24, na lekcje WDŻ? 55
ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ
51. Czy budynek Państwa szkoły przeszedł w ciągu ostatnich 5 lat termomodernizację? Tak/Nie
52. Czy termomodernizacja budynku szkoły jest zaplanowana w najbliższych trzech latach? Tak/Nie
53. Czy budynek Państwa szkoły jest wyposażony we własne odnawialne źródła energii? Tak/Nie
54. Czy w Państwa szkole monitoruje się jakość powietrza (tj. zainstalowano specjalistyczne urządzenia monitorujące jakość powietrza wewnątrz budynku i/lub wokół szkoły)? Tak/Nie
55. Czy Państwa szkoła posiada i korzysta z urządzeń odpowiadających za oczyszczanie powietrza wewnątrz budynku? Tak/Nie
56. Czy budynek Państwa szkoły jest wyposażony w urządzenia i rozwiązania chłodzące (w przypadku fali upałów)? Tak/Nie
57. Czy w infrastrukturze wokół Państwa szkoły znajdują się instalacje bazujące na przyrodzie, np.: ogród warzywny, ogród deszczowy, łąka kwietna, park kieszonkowy, żywa altana? Tak/Nie
57 a. Jeżeli tak, to jakie?
58. Czy Państwa szkoła zapewnia opcję wyboru posiłków roślinnych w każdy dzień (stołówka szkolna)?
- nie dotyczy (nasza szkoła nie zapewnia posiłków)
- tak, wegetariańskie
- tak, wegańskie
- tak, wegetariańskie i wegańskie
- nie
59. Jeżeli „tak”, czy opcja diety roślinnej wiąże się z inną odpłatnością?
- tak, wybór diety roślinnej wiąże się z dodatkową opłatą (cena jest wyższa)
- tak, za posiłki roślinne płaci się mniej
- nie, wybór diety nie wpływa na cenę za posiłek
- nie dotyczy (nasza szkoła nie zapewnia posiłków)
60. Czy szkoła zapewnia bezpłatnie środki menstruacyjne (np. podpaski, tampony)? Tak/Nie
INNE
61. Czy rodzice/opiekunowie prawni uczniów/uczennic biorą udział w wycieczkach szkolnych w charakterze osób do pomocy w opiece nad grupą? Tak/Nie
62. Czy szkoła udostępnia uczniom i uczennicom szafki (w których mogą oni przechowywać podręczniki i inne pomoce dydaktyczne)? Tak/Nie
63. Czy za dostęp do szafek pobierane są opłaty? Tak/Nie
Jeśli "tak" - to w jakiej kwocie?
64. Czy w Państwa Szkole uregulowano kwestie dotyczące przyjmowania upominków i innych korzyści przez Dyrekcję, nauczycieli, nauczycielki i innych pracowników Szkoły (np. polityka prezentowa, rejestr korzyści)? Tak/Nie
65. Czy Szkoła prowadzi rejestr umów z podmiotami zewnętrznymi realizującymi usługi na terenie placówki? Tak/Nie
66. Czy rejestr umów z podmiotami zewnętrznymi realizującymi usługi na terenie placówki jest udostępniony na stronie szkoły lub w BIP? Tak/Nie/Nie dotyczy
67. Czy szkoła publikuje wizerunki osób uczących się na stronie internetowej? Tak/Nie
68. Czy szkoła publikuje wizerunki osób uczących się w mediach społecznościowych? Tak/Nie
69. Proszę o przesłanie wzoru zgody rodzica/opiekuna prawnego na wykorzystanie wizerunku dziecka, który jest stosowany w Państwa Szkole. W załączeniu
70. Czy w Państwa Szkole utworzono Szkolny Budżet Obywatelski/Szkolny Budżet Partycypacyjny? Tak/Nie
70 a. Jeżeli tak, jaką kwotę w roku szkolnym 2023/2024 przeznaczono na realizację Szkolnego Budżetu Obywatelskiego/Szkolnego Budżetu Partycypacyjnego? Jeżeli nie, prosze o wpisanie “nie dotyczy”.
70 b. Jeżeli tak, jakie działania zrealizowano w ramach Szkolnego Budżetu Obywatelskiego/Szkolnego Budżetu Partycypacyjnego w Państwa Szkole? Jeżeli nie, prosze o wpisanie “nie dotyczy”.Klauzula informacyjna przy rozpowszechnianiu wizerunku w szkole
1. Administratorem Pani/Pana — danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 8 im. kpt.
ż. w. Konstantego Maciejewicza w Kołobrzegu, ul. Bogusława X 22, tel.: nr 94 3524624,
mail:sekretariat © sp8kg.pl
2.Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Szkole Podstawowej nr 8
im. kpt. ż. w. Konstantego Maciejewicza w Kołobrzegu możliwy jest pod numerem tel. nr
693758674 lub adresem email: iod © sp8kg.pl
3. Podstawą pozyskania i przetwarzania przez Administratora danych osobowych jest art. 6
ust. 1 li. a) RODO. W przypadku jeśli publikacja wizerunku będzie wiązać się z
przetwarzaniem szczególnej kategorii danych, przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 9
ust. 2 lit. a) RODO. W obu przypadkach jest to zgoda.
4. Zebrane dane będą przechowywane do momentu ustania potrzeby promowania działań
szkoły.
5. Zebrane dane mogą być przekazywane podmiotom zajmującym się promowaniem szkoły
na podstawie umowy oraz na stronę internetową podmiotu.
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,
usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia
sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność
z prawem przetwarzania.
8. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa
Urzędu Ochrony Danych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych nie jest obowiązkowe na podstawie
przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości
rozpowszechniania wizerunku dziecka podczas promowania działań szkoły.
10. Przetwarzanie danych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji,
w tym profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i4 RODO
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na wielokrotne zamieszczenie przez Szkołę
Podstawową nr 8 im. kpt ż. w. Konstantego Maciejewicza z siedzibą
w Kołobrzegu mojego wizerunku / wizerunku, imienia, nazwiska, klasy mojego dziecka
Imię i nazwisko ucznia kl. ....eeeeseaa aaa aaa aa
Podpis rodzica/opiekuna prawnego .....e.eaaaa aaa aaa
* niepotrzebne skreślić
Szablon klauzuli zgody na publikacje wizerunku w serwisie FACEBOOK dotyczy
uczniów
KołoDIŻEG sasz ww sra
( miejscowość, data )
Zgodnie z art. 6 ust. la,f oraz art. 8 ust.1 ,2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziemik Urzędowy Unii Europejskiej
PL) oraz Ustawy o Ochronie Danych Osobowych.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na wielokrotne zamieszczenie przez Szkołę
Podstawową nr 8 im. kpt. ż. w. Konstantego Maciejewicza z siedzibą
w Kołobrzegu mojego wizerunku / wizerunku, imienia, nazwiska, klasy mojego dziecka
" (imię, nazwisko, dataurodzenia)
utrwalonego podczas konkursów, zawodów, zajęć lekcyjnych, apeli, na stronie
społecznościowej w serwisie Facebook pod adresem
https://www.facebook.com/spSkolobrzegf w celu promocji szkoły, udziału
w konkursach, zawodach, programach.
1. Administratorem Pani/Pana — danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 8 im.
kpt.ż. w. Konstantego Maciejewicza w Kołobregu, ul. Bogusława X 22,
tel.: nr 94 3524624,mail:sekretariat © sp8kg.pl .
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Szkole Podstawowej nr 8
im. kpt. ż. w. Konstantego Maciejewicza w Kołobrzegu możliwy jest pod numerem
tel. nr 693758674 lub adresem email: iod © spskg.pl
3. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich
sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych,
prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez
wpływu na zgodność z prawem przetwarzania.
4. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa
Urzędu Ochrony Danych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa,
Imię i Nazwisko rodzica / opiekuna. wawsasawesa sowa wowwcwacaww wow wat WA
* niepotrzebne skreślić (lata i podpis oświadczającego )