Powiaława Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna rona 126
w Radomiu
26-601 Radom, ul. gen. Leopolda Okulickiego 9 D
tel./fax 48 345-15-94; fax 48 333-20-23
. + „_NIP 796-20-46-977 | |. .
Pieczęć stacji sanitarno-epidemiologicznej
PROTOKÓŁ KONTROLI Nr. H2L/7..4,104..6142..2043
przeprowadzonej przez
MOQWESKKĘ WNŁCAOK, 7 M. UPOWOZNIEWCA. DD ooo
JOMASKZA..MCUNĘ — MI... UDOWACNECNA DA
SEŁGO.. PK AIC DAC. MOORE mon oŻ EA
(imię i naźwisko, komórka organizacyjna, nQlipoważnjenia do wykonywania czynności kontrolnyci
pracownika (-ów) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego
w Radomiu
Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 1 4 3 „25 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. zAQAŃ. poZ. ....PAÓ................. ) w związku z art. 67 8 1orazart.6881i82
ustawy zdnia 14 NEW 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z CAO r.
poz. .f.T.M..Y. PCA. AMI.
l. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO PODMIOTU
(pełna nazwa/adres/telefon/faks/poczta elektroniczna)
2. Informacja dotycząca kontrolowanego obiektu
©.
(pełna nazwa/adres/telefon/faks/poczta elektroniczna/rodzaj prowadzonej działalności)
3. Osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań
| gmuna.. Eda ketusto. w. Radomsta. (2..26-630. JFauucaketnisto
(imig i nazwisko/pełnarhazwa (inwestor/organ założycielski/w przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników))
KĄDAME. M. SU. PREM: SOOŻMUtU MOCÓWKO eee
(adres zamieszkania/siedziby (w przypadku spółki cywilnej adresy zamieszkania wszystkich wspólnikówtelefon/faks/poczta elektroniczna))
4. NIP/REGONIPKOD — odpowiednio... 146.4956949 / QOM 94443/.8330, %
5. Osoba kierująca podmiotem kontrolowanym:
. DOMENA... KIOKOWEOK.2. OGNEŁECA.. PLACÓWKI
(imię i nazwisko/stanowisko)
6. Osoba upoważniona pisemnie do reprezentowania kontrolowanego podmiotu*
(imię i nazwisko/stanowiskońnne)
il. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI =
1. Data i godzina rozpoczęcia kontroli...... 4 „CXeU WA. APAZT. s- odz. A OCOŚIEC O WEDGEE
2.. Data otrzymania przez kontrolowanego zawiadomienia o kontroli* „ue. Oott as ofoczram SUINRE wóz
Strona 2z6
3. Przyczyna odstąpienia od zawiadomienia:.. Bik. ATA. ust. 4. Usb MAMA AK OWA O 121.112.
M.ONKNEQ, ADNE. PYCMO. OŚUKOŁOWE...1.DX.. LL.AO: ox. M8 późn u. )
6. Zakres przedmiotowy kontroli
„KOMCIA... Pod. kątem.... 20M. Sicu. SOMtQUUEMO... Skate pe
WWE OOPYCAĄ aa
(nazwa wyposażema/nritlentyfikacyjny)
8. Podczas kontroli wykonano pomiary, badania lub pobrano próbki do badań laboratoryjnych**
— nr i nazwa protokołu/ów*
ia zypiari SĘ NZS Edu p Banzai BE ep nau
9. Podczas kontroli Wykonano zapis dźwięku lub obrazu*
1.Dokumenty oceniane w trakcie kontroli
-KaneQ.OWEsOLEGO. SErwiau l on „-WQŁE pl. AAAREEO.. u...
12.Wykaz dokumentów załączonych do protokołu kontroli*
"
„.Wuć. lok ud Hi aid o oe row dra kc AA ro u |
13. Podczas kontroli wypełniono formularze kontroli — nr...... E(HOMY/ 04 R ACZ PRO RAA
Strona 3z 6
III. WYNIKI KONTROLI
1. Informacje o kontrolowanym podmiocie np. stan formalno-prawny/nr wpisu do KRS/inne informacje istotne
%s ustaleń kontroli
„ŁO: RE WE
2. Informacje istotne dla ustaleń kontroli np. stwierdzenia dotyczące stanu technicznego podmiotu/obiektu,
stanu sanitarno-higienicznego
ELI ODEON OOOO PEL CCOOODL ODC KWOCOCOOD TK NOMOCOONODOLOCCOWONO OOOO COO OD OCTKRCHOCODOOCTEH
M. R EAC AMM ba
Sale adu p waateadnnać
Ma NE ca: Miacadzoe. POLE... KAN SENAŁOSE O
MOSZOUIECY.. Mi. QOMOGOWONO | M. PLACÓWCE SUMECY CHU...
p
MMŻOMOŁ.AQ..Ś e AQzYy —.| UE. SUCY AXONO. NQRROPOLSZ aa
a x ic z 2.
Strona 4z6
3. Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych, które naruszono*
«
[V.UWAGI I ZASTRZEŻENIA OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W KONTROLI
1. Omówiono wyniki kontroli, dokonano/ nie-dokońane wpisu do książki kontroli/dzternika budowy**
2. Wniesiono/nie-wniesiono** uwag i zastrzeżeń do opisanego w protokole stanu faktycznego
Strona 5z6
3. Poprawki i uzupełnienia do protokołu — naniesiono/knie naniesiono**.................ueaeee eee aa aaa aaa ai 0a
(podać: numer strony protokołu |określenia lub wyrazy błędne i te, które je zastępują)
—,
A z . ża . . Ze a. —"—
4. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w części III pkt 3 lit................
nie nałożono/nałożono** grzywnę w drodze mandatu karnego na
ES de NEOZED
=
w wysokości. VUE. QQ TYĄLA „ SOWNO sss SARA SEA MESEAUW BUK WRWEWOGYWNIEJ TOWIĘKEGAWAGH BRRJIEWA KEKEŚWEA WOKUKYDAJÓWYSESĘ OKRE
(nemandatu kamego): mazessiasw tw i BAaGEGCIE RAK SEGA KA TGA AEG KACA NR KSRWÓWGH WŚ BRGWKKA SKA SA RAKA KARA OĄSRE GSA ERWY
(podstawa prawna) ......uaaaaaaa aaa aaa anna aaaaanaaanaaaaaaaaaaaza zaa zii nizina aa R Noe Tanio ane oko RCA
. . . . . z _—"
5. Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego nr....... FOR SZIJNIALA. a. aoi tei
wydane przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Radomiu
6. Osoba ukarana została pouczona o prawie odmowy przyjęcia mandatu.
Z tego prawa skorzystała/nie skorzystała**
ń Dane osoby odmawiającej przyjęcia mandatu
8. Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach
9. Ztreścią protokołu kontroli zapoznano się/niezapoznano stę'**
10. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu
DYREKTOR
Publicznej Szkpły Podstawowej
im. H. Sienkiewiczą w Myśliszewicach
mgr Marz rakowiak
(czytelny podpis osób obecnych podczas kontroli)
MŁODSZY ASYSTENT ASYSTENT
C
mgr Agnieszka Walczak Ah. NE oz dzo zwinka o to
(czytelny podpis kontrolującego (-ych) we
V. POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU
Protokół kontroli sanitarnej otrzymałem(-am) w dniu....... QŁ0>-2042 NR El A OOO
PUBLICZNA SZKOŁA PODZAWOWA
im. R jenkiewicza _.
DYRE K TOR a
Publicznej Szkpły Podstawowej 26-630 Jedlnia, Letnisko, Myśliszewice 15
im. H. Sienkiewicza wMyśliszewicach 518 52 3
tel. 518 524
NIP 796-25-58-915 Regon 001194443
(czytelny podpis osoby odbierającej protokół i pieczęć podmiotu)
Strona 6z6
POUCZENIE: W terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu kontroli mogą zostać zgłoszone zastrzeżenia do
ustaleń stanu faktycznego..
Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego podmiotu w czasie i miejscu trwania kontroli.
Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie właściwej stacji
sanitarno-epidemiologicznej.
* w przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać „nie dotyczy"
** niewłaściwe skreślić
